Unser neuer Flatrate-Doktor – Top oder Flop?

Pauschale für hausärztliche Versorgung

Seit einigen Jahren nun haben in mittlerweile fast allen Branchen so genannte Flatrate- oder Flat-Fee-Angebote Einzug gehalten. Den KundInnen wird dabei die gesamte Palette eines Angebotssegments unter einer pauschalierten Gebühr/Preis angeboten.

Seitdem haben wir nun angeblich die „absolute Redefreiheit“ dank Flatrate-Telefonie, grenzenlosem Zugang zum all-you-can-eat-Angebot am Pool beim Pauschalverreisen am anderen Ende des Globus und nicht zuletzt neuerdings auch, zu unbegrenzten Mengen Spirituosen auf den so genannten Flatrate-Partys.

Egal was man über diese Angebote im Einzelnen denken mag, so scheinen sie sich vor allem deshalb einer großen Beliebtheit zu erfreuen, da sie ein Mehr an Kostentransparenz für die KonsumentInnnen, bei gleichzeitig unbegrenzten Konsummöglichkeiten für Selbige versprechen. Auch viele Firmen profitieren dank ausgeklügelter Mischkalkulationen zwischen erhobener Gebühr und tatsächlichem Durchschnittsverbrauch erheblich von diesem neuen Trend.

Jung, alt, oft oder selten krank - Eine Pauschale für alle Fälle

Es sei an dieser Stelle dahingestellt, wie diese Entwicklungen im Einzelnen zu bewerten sind. Was allerdings vielen neu sein dürfte, ist die Tatsache, dass seit dem 1. Januar 2008 auch in unserem ambulanten Gesundheitssystem und dort insbesondere im Bereich der kassenärztlichen HausärztInnenvergütung ein neues, wenn man so will „Flatrate“-Modell Einzug gehalten hat. Nach diesem neuen Modell bekommt jedeR HausärztIn einmal pro Quartal je PatientIn eine Versicherungspauschale und muss über diese dann alle entstehenden Kosten bei der Versorgung seiner PatientInnen abdecken, egal ob diese viel oder wenig krank, alt oder jung und egal was für eine Krankheit sie haben.

Die fundamentale Umstellung der HausärztInnenvergütung sollte ein Paukenschlag werden, als sie Ende letzten Jahres von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), den Krankenkassen und dem Bundesministerium für Gesundheit im Bewertungsausschuss als so genannter „Einheitlicher Bewertungsmaßstab 2008 (EBM 2008)“ beschlossen wurde. Der EBM 2008 sieht vor, die Rolle des/s HausärztIn als VermittlerIn und LotsIn im Gesundheitssystem zu stärken.

Durch das neue Gebührenmodell soll nun, statt bisher unzähligen, unübersichtlichen Einzelleistungen zukünftig nur noch eine globale „Versicherungspauschale“ abgerechnet werden können. Durch diese Neuregelung soll die Zuständigkeit des Hausarztes als primärer Bezugspunkt und „Gatekeeper“ in der PatientInnenversorgung gestärkt werden. So weit so gut, bei näherer Betrachtung fällt allerdings auf, dass die Neuregelung fatale Folgen haben könnte. Denn die Gesamtvergütung, also das Budget was allen ÄrztInnen insgesamt gemeinsam zur Verfügung steht und welches die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den gesetzlichen Krankenversicherungen ausgehandelt hat, verändert sich nicht.

 

30 bis 40 Euro pro PatientIn

Verhältnismäßig auf die einzelne ärztliche Leistung gesehen, nimmt die Vergütung seit Jahren sogar kontinuierlich ab. Schaut man sich die letzten Jahre genauer an, so lässt sich beobachten, dass die Höhe der Gesamtvergütung weder der demographischen Entwicklung, noch der Änderung der Morbidität in unserer Gesellschaft folgt und auch jedweden medizinischen Fortschritt oder die ÄrztInnenzahlentwicklung außen vor lässt.

Sie beschränkt sich lediglich auf die moderate Steigerung der Grundlohnsumme und folgt damit nicht dem Bedarf, sondern einem geringer wachsenden sachfremden Parameter, letztlich dem Primat der Beitragssatzstabilität der Krankenkassen. Das neue System der pauschalen Leistungsvergütung ist zwar ein plausibler Schritt in die richtige Richtung, lässt aber die tatsächlich zu Verfügung stehenden Budgets für den/die ÄrztIn völlig außer Acht.

So bedeutet die Novelle letztlich, dass je nach Region in Deutschland dem Hausarzt zukünftig pro Patient voraussichtlich nur zwischen 30,- und 40,- Euro für die gesamte Versorgung im Quartal zur Verfügung stehen. Das Problem wird dadurch verschärft, dass die HausärztInnen a priori keinerlei Möglichkeiten haben, ihre tatsächlichen Einnahmen belastbar zu kalkulieren. Dies kommt dadurch zustande, dass die Versorgungs- oder „Hausarzt-Pauschale“ nicht als Euro

-Geldwert, sondern, in einem komplizierten Punkt-Verteilungssystem umgerechnet, mit 900 Punkten in der Altergruppe der 5 bis 65 Jährigen veranschlagt wird. Jeder dieser Punkte, wird dann a posteriori je nach anteilig zu Verfügung stehenden Mitteln am Gesamtbudget in einen Eurowert von etwa 0,03 bis 0,04 Eurocent festgesetzt und umgerechnet.

Wie viel ein Hausarzt also wirklich verdient, weiß er in diesem System zunächst nicht, sondern erfährt dies erst sechs bis neun Monate nach dem er eine Leistung (PatientInnenversorgung) tatsächlich erbracht hat. Unbenommen dieses Missstandes, ist die zu erwartende „Flatrate“-Hausarztpauschale von 30,- bis 40,- Euro pro Quartal und Patient katastrophal zu niedrig. Da dieser Betrag in den meisten Fällen nicht ausreichen wird, die tatsächlichen Kosten der Behandlung und PatientInnenversorgung zu decken, werden sich folgende Entwicklungen in der hausärztlichen Versorgung unseres Gesundheitssystems ergeben:

 

Konsequenzen für die Patienten

 

1. Die HausärztInnen werden versuchen, die PatientInnenanzahl deutlich in die Höhe zufahren. Die Hausarztpraxis wird also in vielen Fällen zur Massenabfertigung werden. Wer möglichst viele PatientInnen behandelt, verdient auch viel Geld.
   
   Insbesondere in den ländlichen Gebieten und Flächenkreisen, wo die PatientInnen nicht die Wahlmöglichkeiten zwischen vielen konkurrierenden Hausarztpraxen haben, sind sie dann diesen Bedingungen der „Fließband“-Abfertigung alternativlos ausgeliefert.
2. Der Faktor Zeit pro PatientIn, ist neben der PatientInnenanzahl die zweite einzige Stellschraube für die ÄrztInnen ihre Umsatzzahlen zu steigern, folglich werden sie notgedrungen versuchen müssen, den Arzt-Patienten-Kontakt, sowohl hinsichtlich der Zeit pro einzelnem Praxisbesuch, als auch hinsichtlich der Anzahl der Besuche pro Quartal auf ein Minimum zu reduzieren.
   
   Belohnt wird also der Arzt, der seine PatientInnen wenig, bis gar nicht sieht oder untersucht, sondern ihnen beispielsweise nur kurz ein Rezept ausstellt und sie dann gleich wieder nach Hause schickt und erst wieder für drei Monate später einbestellt.
3. Obwohl sich in den letzten Jahren in großen Studien deutlich abgezeichnet hat, dass bei allen großen Krankheitsgruppen, insbesondere den chronischen Krankheiten wie z.B. Diabetes, Herzkreislauferkrankungen oder Krebserkrankungen, die enge und umfassende Betreuung der PatientInnen im ambulanten und hausärztlichen Umfeld von signifikanter Bedeutung für die Prognose und Heilungschancen der PatientInnen ist, wird das qualitative Angebot an eben diese Krankheitsgruppen sinken.
   
   Zwar haben die HausärzteInnen bei chronisch Kranken noch die Möglichkeit neben der Versorgungspauschale einen erweiterten Betrag von einmalig zusätzlich ca. 15,- bis 20,- Euro pro Quartal abzurechnen, aber auch dieser wird nicht ausreichen, um beispielsweise ausführliche Gespräche, umfassende technische Diagnostik oder regelmäßige Hausbesuche bei den Patienten durchzuführen zu können. Gerade die so genannte „sprechende Medizin“ und psychosomatische Behandlung, ist bei der Krankheitseinsicht, Krankheitsbewältigung und Krankheitsprophylaxe der chronischen Krankheiten von existentieller Bedeutung.
   
   In der Konsequenz werden stattdessen viele hundert Euro für überteuerte Medikamente pro PatientIn ausgegeben und es fehlt an dem Nötigsten - der direkten Beratung, Fürsorge und Begleitung der Menschen durch den Hausarzt.

 

Alternative in Sicht?

Die gesamte Vergütungssituation im Gesundheitssystem ist kompliziert, hoch emotional und in weiten Teilen wenig transparent, nicht zuletzt da, anders als in anderen Branchen, die Leistungsempfänger (PatientInnen) in der Regel nicht mit den Kostenträgern (Krankenkassen) identisch sind. Dies führt zum einen dazu, dass es ein mangelndes Bewusstsein und eine fehlende gesellschaftliche Debatte darüber gibt, wie viel uns unsere Gesundheit wirklich wert ist.

Stattdessen wird im Zeitalter des „All-inclusive“ und aufbauend auf sozialstaatlicher Tradition so getan, als wären unsere zur Verfügung stehenden Ressourcen im Gesundheitswesen nicht nur ausreichend, sondern endlos. De facto haben die Selektion und der Verteilungskampf längst begonnen. Deutlich wird das bedauerlicherweise für viele erst dann, wenn sie selbst betroffen sind.

Dem Hausarzt fällt dann letztendlich die abgeschobene Vermittlungsrolle für eben diese Missstände zu. Er wird in Zukunft noch ein Stückchen mehr vor der Aufgabe stehen, den Schwächsten des Systems erklären zu müssen, dass sie nicht nur immer früher aus dem Krankenhaus entlassen werden, sondern dann auch immer weniger Zeit an Beratung und Betreuung ambulant zu Verfügung stehen. Wohl dem also, der dabei wenig krank, nicht alt und auch nicht alleine ist.

Der Deutsche Hausärzteverband hat berechnet, dass bei den derzeitigen strukturellen, demographischen und morbiditätsbezogenen Rahmenbedingungen im Schnitt ein „Flatrate“-Hausarztsatz von minimal 85,- Euro notwendig wäre, um ein qualitativ vertretbares Angebot für alle PatientInnen zu schaffen.

Ich bin der Meinung, wenn wir uns Handy-Flatrates im gleichen Preissegment pro Monat leisten, sollten wir anfangen darüber nach zudenken, wie viel uns unsere Gesundheit wirklich wert ist.

Ich bin für ein fair vergütetes Pauschalsystem, was sicherstellt, dass die elementarsten Bedürfnisse der PatientInnen, nämlich ausreichend und qualifiziert von ihrem Arzt untersucht und angehört zu werden, sicher gestellt ist. Die PatientInnen sollten sich quartalsweise bei dem Hausarzt ihres Vertrauens einschreiben und sollten sie mit dessen Betreuung und Versorgung nicht zufrieden sein zum nächsten Quartal wechseln können.

Eine ausreichende, an die PatientInnen gekoppelte Vergütung würde den Menschen wieder stärker in den Mittelpunkt rücken und ihm die Möglichkeit geben, emanzipiert zu wählen, welche Form von Medizin und Hausarztpraxis er für sich wünscht und braucht. Die HausärztInnen in Bayern proben derzeit schon einmal den Aufstand, sie wollen en bloc in Kürze aus dem öffentlichen Gesundheitssystem aussteigen und dann eigene privat Verträge abschließen. Das kann es nicht sein und sollte Wahnsignal auch für uns in NRW genug sein.

 

Informationen zum Autor:

Janosch Dahmen ist 26 Jahre alt. Der Sprecher von Bündnis 90/ DIE GRÜNEN des Kreisverbands Ennepe-Ruhr und studiert Medizin an der Uni Witten/Herdecke. Die Stärkung gesundheitspolitischer Debatten ist ihm seit jeher innerhalb der Grünen und im Rahmen seines Studienstipendiums bei der Heinrich-Böll-Stiftung ein besonderes Anliegen. Nachfragen an ihn per Mail unter dahmen(at)gruene-witten.de.